Ко Дню ЭКО, репродуктолога и эмбриолога, который отмечается 25 июля, PCR.NEWS подготовил несколько материалов о репродуктивной медицине. Какие риски устраняет преимплантационное генетическое тестирование? Сколько оно стоит? Кому нужно ПГТ-А, кому — ПГТ-М? В каких случаях при появлении на свет ребенка с заболеванием второй ребенок может не только родиться здоровым, но и помочь вылечить старшего брата или сестру? Станет ли когда-нибудь ПГТ бесплатной услугой по полису ОМС? Узнать ответы на эти вопросы не только интересно, но и полезно. Недостаток информации о возможностях репродуктивной генетики замедляет ее развитие как минимум в той же степени, что и финансовые барьеры.

Кто обращается за ЭКО с ПГТ

Насколько часто сегодня пациенты прибегают к преимплантационному генетическому тестированию? Есть ли какая-то динамика по ПГТ за последние годы?

Востребованность преимплантационного генетического тестирования во всем мире растет — мы и в России это наблюдаем, и за рубежом. Например, в США в 2017 году было проведено 54 с лишним тысячи циклов ЭКО с ПГТ, а в 2022 году уже 110 тысяч циклов — за пять лет их стало вдвое больше. В Китае в 2009–2011 гг. доля циклов ЭКО с ПГТ от общего количества циклов ЭКО составляла всего 0,2%, а в 2020 году это уже два процента, то есть рост в десять раз за десять лет. Если говорить про Европу, то в последнем отчете Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, ESHRE, за 2019 год отмечается наибольший рост числа обращений именно по ПГТ: плюс почти 33% к предыдущему году. В России, согласно последнему доступному отчету РАРЧ — Российской ассоциации репродукции человека, за 2021 год доля циклов ЭКО с ПГТ составила десять с половиной процентов. Для сравнения, в 2017 было всего четыре процента.

То есть сейчас примерно десять процентов женщин, решивших родить ребенка с помощью технологии ЭКО, делают ПГТ?

Да. Таким образом, в России за четыре года этот показатель увеличился примерно в два с половиной раза. И по своему клиническому опыту я могу сказать, что доля обращений растет. Надо сказать, что есть разные виды ПГТ. Наиболее часто в мире проводится ПГТ-А — преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию или на хромосомные аномалии. Как правило, в связи с возрастом. В последнее время отмечается тенденция к более позднему материнству, а уже после 35–37 лет мы видим влияние возраста на качество яйцеклеток и качество эмбрионов. Увеличивается вероятность анеуплоидий, случайных хромосомных ошибок. Поэтому наряду с ростом количества протоколов ЭКО, что мы наблюдаем, растет и доля пациентов, которые хотят повысить эффективность ЭКО за счет преимплантационного генетического тестирования. По сути, ПГТ-А позволяет быстрее достичь желанной беременности за счет того, что мы эффективнее выбираем эмбрионы для переноса — те, которые имеют наибольший потенциал к дальнейшему развитию.

ПГТ на моногенные заболевания делают реже?

Обращений за ПГТ-М меньше, но и доля кейсов ПГТ-М в нашей практике растет от года к году. Я связываю это с тем, что становится более доступной генетическая диагностика тех или иных наследственных заболеваний. Мы ведь не можем сделать ПГТ-М, если не знаем, какая именно мутация приводит к заболеванию в данной семье. Получается, преимплантационное тестирование в одной цепи с тем, насколько эффективно проводится диагностика у пациента с подозрением на наследственные заболевания. При постановке диагноза, при выявлении мутации, которая это заболевание вызывает, мы уже можем помочь этой семье снизить риски для будущих детей за счет ПГТ-М. Именно с этим обстоятельством в том числе я связываю то, что количество кейсов ПГТ-М также растет.

Можно ли оценить, что в большей степени побуждает женщин обращаться за ПГТ — финансовые возможности или реально имеющиеся риски?

Думаю, это связанные вещи: и показания к этому исследованию, и финансовая доступность для пациентов. Если мы говорим про ПГТ на анеуплоидию, на случайные хромосомные ошибки, то его чаще выбирают женщины старшего репродуктивного возраста, если есть истории невынашивания беременности или неудачных попыток ЭКО в анамнезе — когда мы делаем попытку переноса эмбриона, но беременность не наступает. Имея такой анамнез, конечно же пары чаще будут прибегать к ПГТ, чтобы сделать более эффективным предстоящий протокол ЭКО. Но и с финансовым моментом выбор пациента тоже связан. Если для семьи ПГТ не доступно, скорее всего, она пойдет другим путем.

Могут ли воспользоваться преимплантационной диагностикой жители других городов, не Москвы и Санкт-Петербурга?

Общий ответ — да. Жители других регионов часто для проведения протокола ЭКО выбирают клинику в крупных городах, в том числе в Москве и Санкт-Петербурге. Но даже если пациенты остаются в своем регионе, то самое главное, чтобы эмбриолог выбранной клиники владел техникой биопсии эмбриона, то есть забора нескольких клеток от каждого эмбриона. Если это условие соблюдается, то нет никакой проблемы: после проведения биопсии биоптат направляется в генетическую лабораторию. Например, наша генетическая лаборатория получает биоптаты и из регионов России, и из стран СНГ. При соблюдении технологии биопсии не так важно, где именно она была проведена. Генетическая диагностика делается уже централизованно, в генетической лаборатории.

 Лабораторный этап проведения генетического исследования. Фото: компания Genetico.

Как тестируют эмбрионы

Как технически осуществляют генетическую диагностику эмбриона? На каком этапе его развития берут клетки на биопсию и какие именно?

Когда мы получаем эмбрион в протоколе ЭКО, он культивируется, доращивается до стадии бластоцисты, это пятые-шестые сутки развития. На этой стадии эмбриолог забирает от эмбриона несколько клеток — речь идет об очень небольшом количестве, это в среднем пять-шесть клеточек. Они помещаются в специальную стерильную пробирку, которая доставляется в генетическую лабораторию на исследование. Сам эмбрион после проведения биопсии криоконсервируется — замораживается, и в таком состоянии может храниться довольно долго.

Имеет ли значение, из какого места эмбриона берут биопсию?

На стадии бластоцисты эмбрион состоит примерно из двух сотен клеток — это шарик, внутри которого полость с жидкостью и внутренняя клеточная масса. При биопсии для ПГТ клетки берут исключительно из наружной клеточной оболочки этого шарика — из трофэктодермы. Именно их можно безопасно забрать от эмбриона и использовать для анализа.

На какие моногенные заболевания чаще всего тестируют эмбрионы?

Это, например, муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия, миодистрофия Дюшенна-Беккера. Чаще всего мы имеем дело с наиболее часто встречающимися моногенными заболеваниями.

Насколько точна диагностика и можно ли пропустить мутацию при анализе?

Точность ПГТ разными авторами во всем мире оценивается как очень высокая, не ниже 98-99%. По нашему собственному опыту мы можем говорить, что точность выше, чем 99%, она очень близка к 100%. На сегодняшний день невозможно гарантировать пациентам точность ПГТ 100%, поэтому мы обсуждаем с ними остаточный риск, связанный с генетической диагностикой. Тем не менее в рутинной клинической практике такие случаи во всем мире крайне редки. Когда мы получаем генотип развивающегося плода или уже рожденного ребенка, отличный от того, что мы получали на преимплантационном этапе, — это очень редкие случаи.

Это человеческий фактор?

Большая часть случаев, описанных на сегодняшний момент, это мозаицизм, но это касается преимущественно преимплантационного генетического тестирования на хромосомные аномалии, ЭКО с ПГТ-А. В тех случаях, когда хромосомные аномалии содержатся не во всех клетках эмбриона, биоптат может не отражать хромосомный набор других клеток эмбриона. Для моногенных заболеваний, как правило, не свойственен мозаицизм.

Кто такие сиблинги-спасители

Расскажите про случаи, когда при помощи ПГТ семье с ребенком, имеющим генетическое заболевание, удавалось не только помочь с рождением здорового ребенка, но и получить лечение для больного ребенка, — про так называемых сиблингов-спасителей.

В нашей практике есть несколько случаев, когда мы проводили ПГТ с определением HLA-совместимости эмбриона с уже имеющимся в семье ребенком. Самый яркий случай — девочка Арина.

Арина родилась с анемией Швахмана–Даймонда. Это аутосомно-рецессивное заболевание, появляется оно у ребенка тогда, когда оба родителя являются бессимптомными, здоровыми носителями мутации в одном и том же гене, ассоциированном с заболеванием. Один из самых неприятных и опасных симптомов этой болезни — миелодиспластический синдром и последующее развитие лейкоза, рака крови. В нашей ситуации девочке потребовалось срочное лечение. Могла бы помочь пересадка костного мозга, но, как это иногда бывает, полностью совместимого с девочкой донора в регистрах доноров костного мозга ни в России, ни за рубежом не нашлось. Тогда врачи сделали попытку трансплантации клеток костного мозга от не полностью совместимого донора, но через какое-то время оказалось, что эти клетки перестали работать должным образом. Семья оказалась в тупике, когда лечение теоретически существует и может быть успешным, но к нему нет доступа из-за того, что невозможно найти совместимого с ребенком донора.

Мы помогли этой семье сразу в двух аспектах. Первый и очень важный — это рождение ребенка без синдрома Швахмана–Даймонда. Родители понимали, что в каждой их следующей беременности будет присутствовать высокий риск рождения ребенка с такой же патологией, поэтому решиться на беременность естественным путем было для них трудно. Второй момент: помимо того, что мы выбрали эмбрион, который не унаследовал анемию Швахмана–Даймонда, мы также выбрали эмбрион, который был совместим по локусу HLA с имеющимся в семье ребенком. Благодаря этому нам удалось помочь и в лечении Арины. Для этого при рождении ребенка была собрана пуповинная кровь, и стволовые гемопоэтические клетки пуповинной крови использовали для лечения.

Родители сами приняли такое решение, или вы им предложили этот способ?

Конечно, родители сначала узнали о такой возможности от специалиста, потому что невозможно принять решение, если ты не знаешь, что такой способ возможен. И уже дальше принимали решение, насколько они хотят такой возможностью воспользоваться.

Как происходит типирование на локусы HLA? Могло ли получиться так, что HLA-совместимых эмбрионов не оказалось?

Теоретически, конечно, как и в случае с самим наследственным заболеванием, мы можем и не найти эмбрион, здоровый по наследственному заболеванию или совместимый.

Здоровый эмбрион по наследственным заболеваниям вы вроде должны найти, там же только четверть будет гомозиготной?

Здесь чистая математика: чем больше эмбрионов мы имеем на входе, тем выше вероятность найти среди них подходящий нам по тому или иному параметру. Другое дело, например, — я сейчас пофантазирую, — если у нас наследственное заболевание в семье, и есть всего два эмбриона на входе. Так получилось, что в протоколе ЭКО мы получили всего два эмбриона. Вероятность найти среди них здоровый — теоретически 50%, если у нас, к примеру, аутосомно-доминантное заболевание, и болен один из родителей. Но это вероятность теоретическая, она хорошо работает на больших выборках. А на маленькой выборке мы можем получать смещение как в одну, так и в другую сторону. С рецессивными заболеваниями все то же самое. А если говорить про то, с какой вероятностью мы можем найти совместимый по HLA эмбрион, то здесь вероятность будет чуть ниже 25% за счет возможности рекомбинации в этом регионе. О ПГТ с определением HLA-совместимости идет речь только тогда, когда возможно использование гемопоэтических стволовых клеток крови, и никаких других. Это важно. Это заложено и в определении, и в ряде зарубежных рекомендаций.

Что касается технологии, то мы, с одной стороны, выбираем эмбрионы, которые не унаследовали мутации, приводящей к заболеванию, а с другой стороны, выбираем эмбрион, который унаследовал от родителей точно такие же хромосомные участки с HLA локусами, что и пробанд, потому что с очень высокой вероятностью это приведет к максимальной, если не полной, HLA-совместимости. Для выявления, какие именно хромосомные участки унаследовал эмбрион от родителей и понимания, такие же они, как у ребенка, или нет, мы используем в нашей тест-системе косвенные STR-маркеры, разные аллели которых сцеплены с аллелями HLA локуса каждой родительской хромосомы. По рекомендациям ESHRE PGD консорциума для косвенного HLA типирования используется набор маркеров в областях нескольких генов локуса HLA: HLA-А, HLA-В, HLA-DRA, HLA-DQB1. Совместимым по HLA считается эмбрион, который наследует от родителей такие же аллели косвенных маркеров, что и больной ребенок. Без рекомбинации в районе локуса HLA — это тоже важное дополнение. Важно, что в рамках ПГТ на HLA-совместимость не проводится прямое генотипирование HLA локусов, мы используем исключительно косвенные маркеры.

Можно сказать, что в этом случае повезло найти такой эмбрион?

Конечно. Но здесь многое зависит от исходного количества эмбрионов. Если оно большое, мы ожидаем, что у нас будут кандидаты на перенос. Если количество маленькое, то априори могут быть риски неполучения желаемого результата, которые стоит с семьей проговорить заранее.

Что касается лечения старшей девочки, то, как указано в вашей статье, для лечения использовали не только стволовые клетки пуповинной крови, но и клетки костного мозга младшего брата?

Действительно, бывают случаи, когда гемопоэтических стволовых клеток из пуповинной крови может не хватить для проведения успешного лечения. В этом случае рассматривают вопрос об использовании для трансплантации клеток костного мозга, но это решается уже с лечащими врачами старшего ребенка. В этом случае это было сделано, и лечение прошло успешно, так что в семье и появился здоровый ребенок, и удалось помочь старшей сестре.

Вы пишете, что этот кейс — первый успешный опыт. Вы сделали это первыми в России?

Для анемии Швахмана–Даймонда это в принципе был первый опыт.

Часто ли практика сиблингов-спасителей применяется в мире?

Да, такая практика, когда при ПГТ определяют совместимость по HLA локусу, в мире распространена. Если говорить про зарубежный опыт, то здесь я могу привести цифры компании RGI (Reproductive Genetic Innovations), в Чикаго. Это лидер по преимплантационному генетическому тестированию за рубежом, RGI занимается этим более 30 лет. За это время коллеги имели дело с более чем 500 такого рода кейсами. Российский опыт более скромен: в нашей практике у нас было несколько подобных случаев. Я ни в коем случае не связываю это с тем, что востребованность этого вида ПГТ ниже, чем за рубежом: здесь больше дело в информированности и пациентов, и врачей о том, что такая возможность существует. Ну и, конечно, финансовый ценз тоже имеет место быть.

Метод сиблингов-спасителей работает только в случае болезней, связанных с кровью?

Да, он нацелен на то, чтобы при рождении у ребенка взять пуповинную кровь, гемопоэтические стволовые клетки, исключительно для дальнейшего использования или пуповинной крови, или клеток костного мозга. Но, опять же, речь про гемопоэтические клетки.

«ПГТ — это уже часть рутинной клинической практики»

Давайте поговорим про доступность ПГТ. Я знаю, вы и другие специалисты выступаете за то, чтобы ПГТ на моногенные заболевания для семей, где уже есть генетически больной ребенок, включить в ОМС. Как вы оцениваете реальность этого?

Я оцениваю эту перспективу абсолютно положительно. Мы уже пережили процесс включения в ОМС собственно протокола ЭКО, с середины 2010-х годов это делается. И сейчас это настолько вошло в рутинную практику, как будто так было всегда. Когда передовая технология приходит в медицину, она сначала завоевывает себе репутацию, а потом входит в рутинную клиническую практику, и уже тогда, видя высокую эффективность того или иного подхода, подключается государство в виде оплаты для граждан той или иной услуги. Поэтому я более чем убеждена, что ПГТ ожидает тот же самый путь.

А говоря о том, где мы сейчас находимся, можно сказать, что ПГТ – это уже абсолютно часть рутинной клинической практики, к которой мы привыкли. «Мы» — это не только врачи, но и пациенты тоже. И очень часто пациентка на приеме сама ставит вопрос: «Может быть, мне сделать ПГТ, может быть, у меня есть к этому показания?» Сегодня действительно все виды ПГТ оплачиваются пациентом, к сожалению, они не включены в ОМС. Но для семьи, где уже есть ребенок с той или иной генетической патологией, возможность рождения здорового ребенка — это, с одной стороны, очень болезненный вопрос, а с другой стороны, эти семьи и так несут большую финансовую нагрузку, так что вопрос денег для них очень актуален.

По зарубежному опыту можно привести интересные цифры. В Соединенных Штатах уровень использования ЭКО на 277% выше в штатах с полным страховым покрытием, чем в штатах без страхового покрытия.

На сегодня в России помочь таким семьям может благотворительность. Так, по инициативе благотворительного фонда «Глобальный альянс содействия» совместно с нашей компанией Genetico была запущена программа по помощи семьям, в которых есть риск рождения ребенка с моногенной патологией, по проведению ПГТ на данную патологию за счет средств благотворителей. Мы очень надеемся, что получится помочь не менее чем десяти семьям, но хотели бы, чтобы эта программа была расширена.

Сколько сейчас стоит преимплантационное тестирование?

Цены зависят от вида ПГТ. Так, ПГТ-А для одного эмбриона стоит в среднем 25-30 тысяч рублей. Цены ПГТ на моногенное заболевание,т как правило, выше, поскольку это более сложный технологический процесс, требующий большого опыта его проведения, и могут начинаться от 200 тысяч рублей за все этапы работы.

По вашему мнению, какие самые большие проблемы, особенно в нашей стране, существуют в области вспомогательных репродуктивных технологий, ВРТ?

Я бы переформулировала вопрос про репродуктивную генетику. ВРТ — это вотчина врачей-репродуктологов, и я как генетик не дам вам такой широкий обзор, который нужен. Про репродуктивную генетику я бы отметила следующее. То, о чем мы говорили — доступность ПГТ для пациентов — в ближайшем будущем необходимо, чтобы государство принимало участие в оплате такого рода исследований, особенно это касается семей, где уже рожден ребенок с наследственным заболеванием.

Кроме того, сейчас в репродуктивной генетике стоит вопрос преконцепционного генетического скрининга. Это обследование будущих родителей на скрытое носительство мутаций в одних и тех же генах. Например, СМА — наиболее часто встречающееся наследственное рецессивное заболевание, оно у всех на слуху. К нам за ПГТ на СМА обратилось уже более 35 семей, и мы выполнили эти протоколы. Но подавляющее большинство семей, за исключением одного случая, пришло к нам уже по факту рождения ребенка со СМА в семье. И только в одном случае родители до беременности проверили себя на носительство мутации в гене СМА и узнали о риске заранее. Очень бы хотелось, чтобы соотношение тех, кто обращается к ПГТ по факту рождения больного ребенка, и тех, кто заранее прошел тестирование, было обратным.

Было бы здорово, чтобы семьи знали о возможности до беременности пройти генетическое тестирование, чтобы заранее сориентироваться в своих рисках. Если риск обнаружен, это не значит, что мы должны делать ПГТ. Автономия выбора пациента сохраняется, только пациент знает, как лучше ему поступить в той или иной ситуации. Но пациент должен заранее знать о возможности того или иного репродуктивного выбора – самостоятельной беременности с последующей инвазивной пренатальной диагностикой, например, или протокол ЭКО, вспомогательная репродуктивная технология с применением ПГТ. Поэтому мне бы хотелось, чтобы преконцепционное генетическое тестирование — обследование будущих родителей на носительство скрытых мутаций — приобретало все большую популярность.

Конечно, здесь огромную роль играют врачи, которые информируют пациентов о такого рода тестировании, но я также большую роль отвожу средствам массовой информации. Должно быть понимание того, что каждый из нас является носителем того или количества мутаций (а это действительно так), и понимание того, что это абсолютно нормально. Ситуация опасна лишь тогда, когда мы совпадаем со своим партнером по носительству мутации в одном и том же гене. Знание этого позволяет нам спланировать беременность с учетом возможных рисков.

Резюмируя: к проблемам репродуктивной генетики я бы отнесла доступность генетического тестирования для пациентов — и ПГТ, и других видов генетического тестирования. Я имею в виду не технологическую доступность, с этим у нас в стране все замечательно. А доступность финансовую, оказание помощи пациентам в оплате исследований. Это первый момент. И второй момент — информированность пациентов о возможностях современной репродуктивной генетики или генетики вообще. Сюда относится и информированность о возможности проведения ПГТ, и информированность о возможности уточнения рисков еще до беременности.

Не сталкивались ли вы с каким-то негативным отношением ко всем формам дородового тестирования или с мнением, что оно входит в противоречие с демографической политикой государства? Сейчас у нас активно пропагандируется, что надо рожать больше детей, и есть обывательское мнение, что с доступным тестированием будут меньше рожать. Нет ли здесь противоречия?

На мой взгляд, противоречия нет. Благодаря достижениям генетики мы можем добиваться беременностей, и их может быть несколько, избегая тех рисков, которые природа нам определила. Поэтому, например, сочетание протокола ЭКО с ПГТ — эта комбинация, эти инструменты ни в коем случае не дают нам снижения количества беременностей в целом. Наоборот, с помощью этих технологий мы пытаемся дать семье возможность родить здорового ребенка, и не одного. Я в своей практике с активным противодействием не сталкиваюсь. Наши пациенты, особенно те, кто уже столкнулся с рождением ребенка с наследственной патологией, как правило, приходят с запросом на деторождение. Но они хотят, чтобы будущие беременности были в зоне низкого риска, они хотят рождения здорового ребенка.

Беседовала