В чем заключается давление?
Саверский пишет, что министерство «оказывает давление» на рабочие группы в связи с тем, что текущее финансирование не позволяет обеспечить исполнение КР в необходимом объеме. Это подтверждается не только сообщениями врачей-экспертов, но и документами: к письму приложен протокол совещания рабочей группы по эффективности применения противоопухолевой терапии (ее возглавляет глава Минздрава Михаил Мурашко), где замминистра Евгению Камкину дано поручение совместно с Депздравом Москвы, Научным центром экспертизы средств медицинского применения, Центром экспертизы и контроля качества медпомощи и Росздравнадзором «проработать предложения по доработке клинических рекомендаций по раку легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, колоректальному раку и меланоме, включая подходы к определению показаний, назначению и проведению противоопухолевой терапии онкологическим пациентам». Эти органы и организации по закону не вправе участвовать в «доработке клинических рекомендаций», отмечает Саверский. Как он пояснил «МВ», такое поручение — грубое вмешательство в компетенции врачебного профессионального сообщества.
Как готовятся клинреки
Клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медицинского работника при различных диагнозах и состояниях пациента. КР обновляются не реже одного раза в три года.
В 2018 году в Законе «Об охране здоровья» была утверждена процедура принятия клинических рекомендаций. Разрабатываются они некоммерческими профессиональными медицинскими организациями и профессиональными объединениями врачей, утверждаются Научно-практическим советом при Минздраве.
В разработке клинических рекомендаций по лечению злокачественных новообразований участвуют, в частности, Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи, Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока, Ассоциации эндокринных хирургов, Российская ассоциация эндокринологов и другие медицинские сообщества.
Переход на обязательные клинические рекомендации на всех уровнях медицинской помощи запланирован на 1 января 2025 года. |
По словам главы ассоциации онкопациентов «Здравствуй!» Ирины Борововой, по некоторым клиническим рекомендациям, проекты которых уже готовы и обсуждаются, введение ряда инновационных лекарственных препаратов перенесено на более поздний срок или вообще исключено, либо лекарственные схемы не соответствуют международным рекомендациям: сочетания препаратов и дозировки вызывают сомнения в эффективности терапии. Ассоциация также готовит обращения в госорганы с требованием вернуть КР в полном объеме.
«МВ» направил запрос в пресс-службу Минздрава, однако до публикации материала комментарий не был получен.
Что хотят изменить
Саверский пояснил, что перечисленные в протоколе совещания онкозаболевания — это именно те, по которым возникли разногласия. Источник в фармкругах подтвердил, что конфликты имеют место в рабочих группах «по очень многим онкологиям». Другие собеседники «МВ» назвали рак почки, молочной железы и легких среди тех, по лечению которых возникли споры.
В разговоре с «МВ» Саверский также пояснил суть некоторых рекомендаций Минздрава членам рабочих групп. Один из вариантов — что будут исключены все инновационные нововведения по лечению онкозаболеваний, которые были добавлены в клинреки с 2021 года. Также обсуждается привязка стоимости лечения к минимальному размеру оплаты труда (МРОТ) или ограничение 100 тыс. руб.
Три источника, знакомых с процессом разработки онкологических КР, подтвердили «МВ» эту информацию. Один из собеседников, пожелавший остаться анонимным, сообщил, что действительно обсуждается привязка стоимости лечения к МРОТ: одна схема не должна быть дороже 4—5 размеров минимальной оплаты труда (в 2025 году 22 440 руб., соответственно, обсуждаемое ограничение стоимости лечения — 90—112 тыс. руб.).
Один из источников уточнил, что официально ни Минздрав, ни его структуры (например, Центр экспертизы и контроля качества медпомощи, который контролирует принятие КР) не заявили, что есть финальное решение одобрить обновленные клинрекомендации в урезанном варианте. «При этом кулуарно нам говорят, что мы можем сейчас вносить в проект клинреков все, что требуется, однако потом некоторые пункты могут вычеркнуть либо при утверждении КР, либо вообще отредактируют после их принятия, если денег не будет хватать», — пояснил он «МВ». По словам источника, «в этом году всем ясно дали понять, что экономическая эффективность теперь стоит над клинической».
По словам собеседников «МВ», споры при разработке КР вылились даже в открытые конфликты. В итоге минимум несколько врачей-экспертов отказались продолжать работу над обновленными клинреками.
| Денег на борьбу с онкологией в России стало меньше, констатируют участники рынка. Ирина Боровова, которая уже несколько раз в 2024 году просила Минздрав и правительство увеличить расходы на борьбу с раком, после опубликования проекта бюджета на 2025—2027 годы направила новые обращения в кабмин и Госдуму. В письме на имя спикера нижней палаты парламента Вячеслава Володина (с документом ознакомился «МВ») глава ассоциации онкопациентов пишет, что нынешняя редакция бюджета заложила те же расходы на борьбу с онкозаболеваниями, что и в предыдущую трехлетку (2021—2024 годы), по 140 млн руб. ежегодно. При этом число пациентов растет, а инфляция за три года составила около 35%. Подорожала также диагностика, появились технологии искусственного интеллекта (ИИ). Ассоциация получает растущее количество жалоб от пациентов на задержки оказания медпомощи, а также обращения от регионов по поводу нехватки собственных бюджетов на лечение онкологии.
Боровова попросила Володина провести оценку реальной потребности денег на борьбу с раком и поручить Минфину предусмотреть для этого выделение дополнительных средств. |
Опасная тенденция
В «Народном фронте» считают, что проблема рассогласованности профсообщества и регулятора по поводу финансирования возникла во многом из-за отсутствия реальных расчетов, сколько денег нужно для нормального лечения пациентов. По словам главы бюро расследований организации Валерия Алексеева, даже на комиссиях Минздрава по Перечню ЖНВЛП идут споры о числе пациентов.
«У нас до сих пор нет нормальных регистров пациентов, а значит, нет и расчетов, сколько конкретно денег нужно на инновационную терапию — и проблема эта касается и лекарственного перечня, и клинических рекомендаций. Часто говорят, что «денег не хватает», но не хватает 100 млн руб., 5 млрд или триллиона? Возможно, сумма дефицита небольшая — ее можно было бы получить от Минфина и прописать все необходимое лечение», — пояснил «МВ» Алексеев.
Проблема составления КР — старая и больная: на соблюдение всех международных рекомендаций и лекарственных схем денег давно не хватало, однако некоторое смещение затрат в сторону онкопомощи в последние годы смягчало ситуацию, рассказал «МВ» проф. кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ . Теперь же, при еще большей нехватке денег, в том числе в онкологии, проблема вышла на поверхность.
«Во всех странах идет процесс оптимизации затрат на такое лечение, и нигде в мире денег на онкологию не выделяется достаточно. Проблема в другом: в России, в отличие от Британии, Германии и США, нет системы оценки медицинских технологий, которая могла бы находить компромисс между затратами государства и клинической эффективностью (например, исключая самые дорогие препараты). Вместо прозрачного механизма у нас давление и коррупционное влияние», — заявил Власов.
Он пояснил, что врачи, разрабатывающие клинреки, оказались в очень сложной ситуации — Минздрав ждет рекомендации, которые были бы одинаково хороши и для пациента, и для бюджета. «При этом КР категорически нельзя рассматривать как механизм экономии средств, их суть в том, что они предписывают, как правильно лечить и предлагают варианты», — считает Власов.
По словам Александра Саверского, проблема не в том, что конфликты касаются чувствительной сферы — онкологии, а в том, что нарушено разделение полномочий. «Составление клинреков — та компетенция, которой много лет добивалось медицинское сообщество, — теперь вдруг резко атакована со стороны государства. Сам смысл КР в том, что они независимы, это научная оценка. Если этот тезис будет нарушен, то дальше мы можем забыть о «золотых» стандартах лечения, причем тенденция коснется постепенно всех специализаций», — предупреждает глава Лиги защитников пациентов.
Фото: агентство «Москва»
