29 января Комитет Народного Совета по здравоохранению, охране материнства и детства провел заседание и принял участие в круглом столе, проводимом профильным комитетом Государственной Думы с участием членов экспертного совета.
Проблемы оказания помощи пациентам с редкими заболеваниями на федеральном и региональном уровнях парламентарии обсудили в режиме видео-конференц-связи с коллегами из Государственной Думы. С докладами выступили ведущие специалисты Экспертного Совета при Комитете Госдумы по охране здоровья, специалисты республиканского Минздрава и депутаты.
Информация, представленная на круглом столе, вызвала интерес у депутатов и практикующих медицинских работников. Все данные будут обобщены в практические рекомендации для использования на федеральном и региональном уровнях.
«Необходимость организации на территории Ленинградской области селективногоскринингана мышечную дистрофию Дюшенна/Беккера и наиболее распространённые наследственные нейромышечные заболеванияу детей 12-18 месяцев»
в ноябре 2024 был запущен на территории Санкт-Петербурга селективный скрининг мальчиков на мышечную дистрофию Дюшенна/Беккера и наиболее распространённые наследственные нейромышечные заболевания, сегодня он стартует и в Ленинградской области, это важно поскольку лучше обнаружить и скорректировать заболевание на начальном этапе, чем в будущем столкнуться с практически непоправимыми последствиями — сказала Светлана Каримова
Конференция прошла при поддержке: КомитетаздравоохраненияЛенинградскойобласти,Территориальногофонда медицинскогострахования,главногогенетикаСЗФО,ведущихспециалистов Ленинградскойобласти:главноговнештатногоспециалистапедиатра,главного внештатного детскогоспециалистаневролога.
Спикеры:
Николаева Светлана Юрьевна — Начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям комитета по здравоохранению Ленинградской области.
Каримова Светлана Игоревна — Президент Национальной Ассоциации «ГЕНЕТИКА», член Экспертного совета ГД РФ комитета по охране здоровья по редким (орфанным) заболеваниям, член Общественного Совета при МЗ РФ
Коротеев Александр Леонидович — Главный внештатный специалист по медицинской генетике СЗФО, главный врач Санкт-Петербургского Государственного казённого учреждения здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)» (СПб ГКУЗ МГЦ ) центр (медико-генетический)» (СПб ГКУЗ МГЦ )
Зеленькова Людмила Александровна — Детский врач, эпилептолог, главный внештатный детский невролог Ленинградской области
Соснина Ирина Борисовна — Главный врач СПб ГБУЗ КДЦД, главный внештатный специалист детский невролог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Снегова Евгения Владимировна — СПб ГБУЗ КДЦД Зав. отделением, врач-невролог высшей категории
Киселев Антон Вячеславович — Зав.лабораторией молекулярной генетики и генной терапии Отдела геномной медицины им. В.С. Баранова ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», к.б.н
Ацапкина Анна Андреевна — Зам. научного руководителя проекта, сотрудник Отдела геномной медицины им. В.С. Баранова ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», генетик
Иванов Александр — Руководитель отдела консалтинга, компании Aston Health, доставка биоматериала
Участники:Представители Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Главные внештатные специалисты г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, педиатры и неврологи поликлинического звена Ленинградской области,сотрудники отдела геномной медицины им. В.С. Баранова ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», Национальная Ассоциация организаций больных редкими заболеваниями «Генетика».
Мероприятие организовано Комитетом по делам ветеранов, социальной политике и здравоохранению Законодательного Собрания Кемеровской области – Кузбасса с участием членов Экспертного совета Комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья по редким (орфанным) заболеваниям, представителей Минздрава Кузбасса, Росздравнадзора, главных областных специалистов и др.
Участники круглого стола в очно-заочном режиме обсудили ряд актуальных вопросов. Среди них – вопросы организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями в Кемеровской области и других регионах Российской Федерации; федеральные и региональные проблемы регулирования организации медицинской помощи орфанным пациентам и пути решения; задачи медико-генетической службы по проведению диагностики и профилактики врожденной и наследственной патологии; организацию помощи пациентам с муковисцидозом в России.
Светлана Игоревна Каримова, президент Национальной ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика», отметила высокий уровень организации медицинской помощи пациентам с орфанными заболеваниями в Кузбассе.
По итогам круглого стола были поставлены масштабные, но вполне решаемые задачи:
— разработать на региональном уровне территориальные программы по орфанным заболеваниям;
— ввести региональные реестры и регистры пациентов по всему перечню орфанных заболеваний;
— расширить программу скрининга, чтобы заболевания можно было выявить на ранних (доклинических) этапах, когда лечение будет наиболее эффективным;
— использовать возможности телемедицинских технологий (например, для дистанционной выписки рецептов на лекарственные препараты);
— обеспечить преемственность медицинской помощи и лекарств енного обеспечения при переходе пациента с орфанным заболеванием из детской возрастной группы во взрослую и др.
23 января 2024 года в Парламенте Кемеровской области — Кузбасса состоялся Круглый стол на тему: «Актуальные вопросы организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями 2023-2025 гг.», проводимый Комитетом по делам ветеранов, социальной политике и здравоохранению Законодательного Собрания Кемеровской области – Кузбасса, с участием членов Экспертного Совета по редким (орфанным) заболеваниям при Комитете Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья, Национальной Ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика»
«За последние пять лет мы видим значительный прогресс в оказании помощи больным с орфанными, то есть редкими, заболеваниями: в разы увеличено финансирование на лекарственное обеспечение и диагностику, решены многие вопросы технической помощи», — отметил заместитель председателя Парламента Кузбасса, председатель комитета по делам ветеранов, социальной политике и здравоохранению Юрий Скворцов.
С приветственным словом к участникам обратился по видеоконференцсвязи руководитель Экспертного совета по редким (орфанным) заболеваниям при Комитете Государственной Думы по охране здоровья Александр Румянцев. Он напомнил, что в 2021 году по инициативе Президента России Владимира Путина был создан благотворительный фонд «Круг добра», на сегодняшний день он обеспечивает лечением детей с 89 тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими.
Речь идет о «новых» орфанных заболеваниях, не включенных в Постановление Правительства РФ №403 от 2012 года. (Лечение заболеваний из Постановления №403 финансируется из федерального бюджета пожизненно).
Уже год как действует программа расширенного неонатального скриннинга – теперь новорожденных тестируют на 36 наследственных заболеваний. Ранняя диагностика позволяет своевременно провести лечение, сохранив здоровье ребенка.
Светлана Каримова — Президент Национальной Ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика», генеральный секретарь Евразийского Альянса по РЗ ,член Экспертного Совета Комитета ГД РФ по охране здоровья по редким (орфанным) заболеваниям, член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при МЗ РФ, в своем докладе по видеоконференцсвязи рассказала в том числе о запуске в Санкт-Петербурге Пилотного проекта по селективному скринингу на мышечную дистрофию Дюшенна/Беккера и наиболее распространённые наследственные нейромышечные заболевания мальчиков в возрасте 12,1-14 месяцев и учитывая важность диагностики предложила региону рассмотреть возможность запуска подобного Скрининга.
Как сообщила начальник отдела организации и контроля фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Кузбасса Анастасия Перевозникова, по итогам 2023 года в Кузбассе проживают 265 орфанных больных, из них 139 детей и 126 взрослых. В областном бюджете на оказание им медицинской помощи в 2023 году было предусмотрено 2,3 млрд рублей. В том числе расходы на лекарства составили 114,6 млн рублей, лекарства получили 98 человек.
На 2024 год финансирование также составит 2,3 млрд рублей.
Кроме того, регион сотрудничает с фондом «Круг добра». В 2022 году фонд обеспечил необходимыми лекарствами 51 ребенка из Кузбасса на общую сумму 511,5 млн рублей, в 2023 году – уже 129 детей и двух 18-летних пациентов, объем финансирования составил более 2,19 млрд рублей.
Участники совещания обсудили законодательную инициативу по льготному лекарственному обеспечению всех пациентов с орфанными заболеваниями, в том числе взрослых; организацию питания детей с целиакией и фенилкетонурией в школах и местах отдыха; маршрутизацию пациентов при обследовании и другие вопросы.
Госдума РФ приняла поправки в №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и продлила с 1 января 2024 до той же даты 2025 года поэтапный переход медорганизаций и врачей на работу на основе клинических рекомендаций. По данным депутатов, поддержавших корректировку меньше чем за месяц до окончания переходного периода, регионы технически и финансово еще не готовы выполнять нормы всех свежих алгоритмов.
Согласно принятому проекту, меняется часть 1.1 статьи 37 о поэтапном переходе страны на работу на основе клинических рекомендаций (КР). Переходный период, таким образом, продлевается с 1 января 2024-го еще на один год. В текущей трактовке с 1 января аудиторы бы начали проверять работу медорганизаций, опираясь на все изданные после 1 июня 2022 года клинические алгоритмы.
Правка появилась во время работы парламентариев над одним из законопроектов Правительства РФ перед вторым чтением – предложение внесло само правительство и группа депутатов во главе с Бадмой Башанкаевым.
О проблемах с готовностью медорганизаций работать на основе КР в медицинском сообществе начали активно говорить осенью 2023 года. Главврач «Коммунарки» Денис Проценко в связи с этим организовал тематическое заседании комиссии по здравоохранению «Единой России». По его мнению, почва для противоречия сложилась давно: документы создавались, сказал он, «именно как рекомендации, а позже на законодательном уровне они были возведены в ранг некой догмы, некого абсолюта, по которому можно судить о качестве работы врача».
По данным Проценко, для того чтобы всем регионам одномоментно перейти на работу по КР, необходимы «существенные» вложения в материально-техническую и кадровую базу учреждений, иначе выполнить нормы рекомендаций будет невозможно.
Бадма Башанкаев сообщил, что комиссия в итоге рекомендовала Минздраву РФ провести оценку достаточности финансирования программы госгарантий для перехода на работу с КР, а также актуализировать приказы о контроле качества медпомощи, включая устаревший, принятый в 2017 году приказ №203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Против вступления нормы в силу выступили и в Нацмедпалате. Там уверены, что перед этим необходимо создать отельный вид документов на основе КР, чтобы проверять качество медпомощи – протоколы ведения больных.
Есть и другая точка зрения. Так, в Минздраве и НМИЦ, пояснял Башанкаев, не видят препятствий в скором переходе на клинические рекомендации. В позитивном ключе не так давно высказалась и управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин Групп – Медицинская адвокатура» Ольга Зиновьева, по мнению которой КР призваны объективизировать экспертную и правовую оценку качества проведенного лечения, тем более что де-факто такие документы уже обязательны к выполнению – это подтвердил Верховный суд РФ.
Старт работы на основе КР изначально должен был состояться 1 января 2022 года, но правительство, учитывая низкий процент обновленных рекомендаций, ввело переходный период еще на два года. В этот период вступали в силу обновленные рекомендации.
Это открытие дает широкие перспективы для применения в лечении онкологических заболеваний, отметила заведующая лабораторией биомедицинской химии ИХБФМ СО РАН Елена Дмитриенко
НОВОСИБИРСК, 4 января. /ТАСС/. Ученые Института химической биологии и фундаментальной медицины (ИХБФМ) СО РАН синтезировали модифицированные фрагменты ДНК — олигонуклеотиды, которые способны беспрепятственно проникать в раковую клетку и блокировать систему репарации злокачественных клеток. Об этом рассказала ТАСС заведующая лабораторией биомедицинской химии института Елена Дмитриенко.
«Терапевтические нуклеиновые кислоты — олигонуклеотиды, которые эффективно проникают в клетку без дополнительных доставщиков. Мы показали, что они могут взаимодействовать с белками репарации раковых клеток и ингибировать (подавлять активность — прим. ТАСС) их. Если клетка раковая, то ее система репарации восстанавливает повреждения и является нашим противником. Мы пытаемся раковую клетку убить, а система репарации ее восстанавливает. Задача такая — направлять эти олигонуклеотиды на ингибирование белков репарации в клетках, подавлять систему репарации», — пояснила Дмитриенко. Результаты опубликованы в журнале Pharmaceutics.
Она рассказала, что полученные терапевтические нуклеиновые кислоты, попадая в кровоток, могут связываться с белком крови — сывороточным человеческим альбумином, который выполняет функцию транспорта жирных кислот, и в комплексе с ним достигают раковой клетки. Моделирование показало, что альбумин не мешает проникновению в клетку. Достигнув цели, олигонуклеотиды выходят из состава комплекса с альбумином и вступают во взаимодействие с белками репарации раковой клетки, подавляя систему восстановления мутаций. Дмитриенко добавила, что полученные олигонуклеотиды можно использовать как для повышения эффективности стандартной терапии онкологии, так и в качестве самостоятельного лекарства.
В мире существует 18 одобренных препаратов на основе антисмысловых олигонуклеотидов (антисенс-препараты), в частности, от спинальной мышечной атрофии. Однако они обладают высокой токсичностью — сами олигонуклеотиды не способны проникать в клетку, для этого используются специальные доставщики, обладающие токсичностью. Второй момент, ограничивающий их применение, — для терапевтического эффекта необходимо большое количество олигонуклеотидного материала, поэтому антисенс-препараты очень дорогостоящие.
Госдума в декабре в последний момент отложила переход российского здравоохранения на принцип обязательности соблюдения клинических рекомендаций на всех уровнях медицинской помощи еще на год. Ранее об этом просили депутаты, эксперты и члены Национальной медицинской палаты. «МВ» в итоговом номере газеты опросил экспертов, в чем сложность такой практики и какие риски она несет для врачей.
О чем речь
По просьбам профсообщества Госдума продлила переходный период на обязательное исполнение врачами клинических рекомендации (КР) на всех уровнях медицинской помощи до 1 января 2025 года. Причина отсрочки — многочисленные разногласия среди экспертов.
В качестве основного аргумента противники новой нормы ссылались на неравные возможности медучреждений и абсурдность самого принципа обязательности КР, которые по сути носят рекомендательный характер. Тем не менее в августе 2023 года Верховный суд, рассматривая иск пациентки о некачественном оказании медпомощи, определил, что клинреки обязательны для исполнения медорганизациями.
Как сообщал глава Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев, предварительный анализ показывает необходимость существенных вложений в материально-техническую и кадровую базу медицинских учреждений, иначе КР будет просто невозможно выполнить. При этом он указывал, что клинические рекомендации «не должны быть абсолютом в работе врача, потому что ситуации в развитии заболевания у людей часто носят индивидуальный характер». Ранее то же самое заявили участники съезда Национальной медицинской палаты (НМП). По их мнению, «КР не требуют обязательного исполнения», но обязательного исполнения требуют протоколы лечения, разработанные на их основе по конкретной патологии в соответствии с возможностями, кадровым составом и уровнем медорганизации. На аппаратном совещании в ноябре вице-президент НМП Сергей Дорофееев сообщил, что, хотя в соответствии с клинрекомендациями должны формироваться такие протоколы, в нормативной базе здравоохранения они не упоминаются.
«Мы готовы использовать КР как рекомендации, а для лечения — протоколы. Иначе любой врач, который выполняет какие-то действия по отношению к пациенту, может быть подвергнут судебному преследованию. Такого нет нигде в мире», — заявил «МВ» член Комитета Госдумы по охране здоровья акад. РАНАлександр Румянцев.
Раздел о клинических рекомендациях появился в законах «Об основах охраны здоровья граждан» и «Об ОМС» в 2018 году. Теперь медицинская помощь (кроме случаев клинической апробации) должна быть организована в соответствии с КР и с учетом стандартов. Основная цель нововведения — информационная поддержка решений врача с учетом новейших клинических данных и принципов доказательной медицины.
Сейчас на основе КР построена вся система финансирования и оценки качества медпомощи. На них опираются эксперты при аудите и суды при разрешении конфликтов между пациентами и врачами в уголовном и административном поле.
Отвечают за разработку КР, которые должны обновляться каждые три года, профильные НКО по специальностям, утверждает их Научно-практический совет Минздрава. С 2019 года Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава провел экспертную оценку более 1 тыс. проектов КР, включая доработанные.
Какие варианты
Есть предложения разделить клинрекомендации по уровням оказания медпомощи. Но такой подход противоречит Конституции РФ и Закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Хотя де-факто такое разделение есть, пояснила «МВ» руководитель юридической службы НМП Лилия Айдарова. Относительно универсальны в этом смысле, по ее словам, только некоторые КР, где профильные ассоциации следят, чтобы они были исполнимы на разных уровнях.
«Мы считаем, что внутри клинических рекомендаций нужно выделить основную, исполнимую часть — протоколы лечения, например, через внесение соответствующих изменений в форму КР, утвержденную приказом Минздрава № 103н от 28.02.2019. Можно ориентировать ее не на уровни, а на виды медицинской помощи. Тем более, что такая градация законом предусмотрена. Так, например, у нас есть первичная медико-санитарная помощь, высокотехнологичная, скорая помощь, как отдельный вид. Это сняло бы угрозу тотального неисполнения КР», — пояснила Айдарова.
Одним переносом сроков обязательного исполнения клинических рекомендаций проблема не решится, подчеркивает эксперт. «Все-таки должны быть выделены протоколы лечения, в законы нужно внести изменения. Для этого даже Закон «Об основах охраны здоровья граждан» менять не обязательно. Но вот порядок разработки и форму КР желательно изменить», — считает юрист.
Требования обязательного выполнения всех требований клинреков приведут к необоснованному перерасходу ресурсов, но не принесут пользу многим пациентам, считает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. По ее словам, как правило, КР написаны «с запасом», с учетом возможного разнообразия случаев и на основе опыта крупных клиник, где чаще всего работают их основные авторы. При этом эти условия зачастую совсем не требуются для конкретного случая.
«Всегда есть некоторая зона неопределенности в такого рода результатах — люди не автоматы, у части пациентов применяемые алгоритмы не работают. У человека может быть несколько состояний/ заболеваний, сочетания которых в клинреках предусмотреть невозможно. Как будут выходить из положения врачи, не могу сказать. Кто-то будет под разным предлогом отказывать в помощи. Кто-то будет лечить в имеющихся условиях, понимая, что его оштрафует страховая компания. Однозначно выиграют от этой ситуации контролирующие органы, прокуратура и Росздравнадзор», — полагает Попович.
По ее мнению, как однозначно обязательные к исполнению стоит рассматривать рекомендации с уровнями убедительности и доказательности 1А (это значит, что они практически всегда работают и это доказано корректно). То есть их нужно выполнить потому, что они с большой вероятностью полезны для пациента. В отношении остальных рекомендаций с иными уровнями доказательности ситуация иная — врач должен иметь их в виду, но включать в процессе оказания медпомощи свое клиническое мышление и знания.
КР ранжируются по уровням убедительности методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации. Из них уровень 1А рассматривается как сильная рекомендация, то есть «все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) важны, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам согласованы». Остальные литеры (2B, 3C, 4D) имеют менее высокий уровень убедительности и доказательности.
Клинреки и бюджет
На отсутствие взаимосвязи клинических рекомендаций с бюджетом здравоохранения ранее неоднократно обращала внимание Ассоциация онкологов России (АОР). Как считает замдиректора по образовательной деятельности НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Александр Петровский, существует «временной лаг» между утверждением КР и формированием системы их финансирования, нет четких критериев включения/невключения тех или иных технологий или препаратов.
Иногда применение тех или иных технологий или лекарственных средств увязано с другими видами лечения. Например, чтобы использовать инновационные препараты для терапии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями согласно КР, нужны подтверждающие молекулярно-генетические исследования (МГИ). Их оплата во многих случаях не предусмотрена. Во многие клинрекомендации по онкологии не включена сопроводительная терапия.
«Многие рекомендации по онкологии были утверждены в 2021— 2022 годах, и они уже обязательны для исполнения. Но от онкологов и медицинских учреждений мы слышим, что соблюдать их сложно, потому что они финансово не подкреплены. Мы проводили анализ 10 клинических рекомендаций по лечению злокачественных новообразований, прошедших одобрение и опубликованных в рубрикаторе, в том числе по таким нозологиям, как рак простаты, рак мочевого пузыря, рак почки, рак молочной железы, рак прямой кишки, рак ободочной кишки, парентеральный рак. Положения клинических рекомендаций сопоставляли со стандартами медпомощи и программой госгарантий. По нашим оценкам синхронизация обеспечена на 50—60%», — рассказала учредитель юридической компании «Факультет медицинского права», вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» Полина Габай.
Как считает исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов, проблема в том, что многие клинические рекомендации в онкологии изначально были написаны в соответствии с мировыми стандартами, а механизмы их реализации не созданы. «Получается, что их написали «в стол». Это сразу была огромная ошибка. Любой пациент может прийти в страховую организацию и сказать, что его лечили неправильно. И крайними в этой истории останутся врачи», — пояснил он «МВ».
Клинические рекомендации в ряде случаев содержат обтекаемые формулировки. Например, допускается применение высокоинформативных диагностических исследований «по показаниям». При этом перечень таких показаний отсутствует, обращает внимание советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Алексей Старченко. Чтобы избежать таких ситуаций, по его мнению, к утверждению КР должны быть привлечены страховые организации. Это поможет обезопасить и врача, который будет защищен от заведомо невыполнимых требований.
Японские исследователи отчитались об успехе второй фазы клинических испытаний антибиотика эритромицина при миотонической дистрофии 1 типа. Это мультисистемное наследственное заболевание, которым страдает один из 5–20 тысяч человек, связано с мутацией гена DMPK, ведущей к накоплению в клетках токсичных РНК и множественным нарушениям сплайсинга. Его характерное проявление — невозможность расслабить мышцы после сокращения, из-за чего мышечная ткань со временем атрофируется. Имеющиеся методы лечения направлены только на облегчение симптомов. Команда Масаюки Накамори (Masayuki Nakamori) из Осакского университета путем скрининга фармакопейных препаратов установила, что макролидный антибиотик эритромицин может с высокой аффинностью связывать токсичные транскрипты в клетках, предотвращая аномальный сплайсинг. Это подтвердилось в экспериментах in vitro и на животных, что позволило скооперироваться с несколькими японскими медицинскими центрами и перейти к клиническим испытаниям. Их результаты опубликованы в журнале eClinicalMedicine.
В испытаниях приняли участие 30 пациентов, которые в течение 24 недель принимали либо плацебо, либо эритромицин дважды в день по 500 или 800 миллиграмм. Серьезных побочных явлений (главный предмет изучения в этой фазе испытаний) зафиксировано не было. Основные нежелательные проявления были связаны с желудочно-кишечным трактом, они протекали легко и проходили сами по себе. У получавших активный препарат уровень креатинкиназы в плазме крови (маркер повреждения мышц) к концу исследования в среднем снизился на 6,4 единицы на литр, в то время как в контрольной группе повысился на 182,8 единицы на литр, однако этим показателям не хватило статистической значимости (p = 0,07). Кроме того, при приеме эритромицина снижался уровень двух из 11 биомаркеров патологического процесса в биоптатах мышц: MBNL1 (p = 0,048) и CACNA1S (p = 0,042), причем эффект зависел от дозы. Полученные результаты позволяют перейти к третьей фазе испытаний для детальной проверки эффективности и определения оптимальных режимов дозирования, заключают авторы работы.
Главный внештатный специалист Минздрава по медицинской генетике Сергей Куцев — о новых возможностях лечения для пациентов с орфанными заболеваниями
Перспективы лечения многих орфанных заболеваний сегодня связывают с генной терапией — лекарствами, которые влияют на мутации в геноме. Активнее всего сейчас ведутся разработки в области терапии нервно-мышечных заболеваний. Например, препарат для лечения миодистрофии Дюшенна (МДД), которую называют главным генетическим убийцей мальчиков, вышел на стадию клинических исследований. Его появление существенно повысит охват пациентов, которым можно помочь (пока их не более 40%). В чем еще может помочь генная терапия, в интервью “Ъ” рассказал директор Медико-генетического научного центра им. академика
— Сергей Иванович, как обстоят дела с диагностикой и лечением редких генетических нервно-мышечных заболеваний в РФ?
— Возможности ранней диагностики орфанных заболеваний ограничены. Наследственных болезней более 7 тыс., и каждая сопровождается многочисленными мутациями в одном гене, а мы еще не так хорошо знаем геном. Не всегда известно, какой вариант мутаций патологический, а какой — нормальный: генов более 20 тыс., а мы знаем зону ответственности лишь 8 тыс. из них. Примерно 90% орфанных заболеваний имеют генетическую природу, и частота их встречаемости в разных странах примерно одинакова. Поэтому, когда здоровые родители приходят на генетическую консультацию и хотят знать прогноз, мы говорим им: общепопуляционный риск — 5% по генетическим заболеваниям и врожденным порокам развития.
Сегодня в России пренатальный скрининг и неонатальная диагностика на хромосомные болезни и врожденные пороки развития вполне успешно финансируются государством. Но массовый скрининг на нервно-мышечные заболевания провести нереально. Поэтому выбираются группы риска. Например, если в семье уже есть ребенок с МДД, возможно проведение профилактики заболевания у последующих детей на пренатальном уровне.
Н. П. Бочкова, главный внештатный специалист Минздрава по медицинской генетике Сергей Куцев.
Справка:
Если говорить о лечении, то сегодня орфанные заболевания составляют самую тяжелую проблему в педиатрии: дети с такими болезнями занимают бОльшую часть коек в стационарах. Их лечение дорогостоящее, и раньше финансирование было довольно сложным. Но когда в стране появился фонд «Круг добра», дорогостоящая терапия ряда орфанных заболеваний стала доступной.
Сегодня для порядка 300 редких диагнозов разработано не симптоматическое, а патогенетическое, то есть основанное на знании механизмов развития болезни, лечение. За счет «Круга добра» оплачивается лечение более чем 100 препаратами для 88 заболеваний, в том числе нервно-мышечных, включая миодистрофию Дюшенна, спинальную мышечную атрофию (СМА) и пр. Это действительно большие средства, и все понимают, что лекарства закупаются для детей тяжело больных, иногда — смертельно. И важно, что общество хорошо восприняло идею дополнительного финансирования таких пациентов: более 23 тыс. детей за три года получили дорогостоящую терапию.
— В лечении каких редких нервно-мышечных заболеваний сегодня достигли наибольшего успеха?
— Одно из самых потрясающих достижений — лечение СМА. Раньше 65% детей с таким диагнозом погибали в возрасте до 2 лет. Но в последние годы появилось три препарата, включая препарат генно-заместительной терапии, что привело к резкому повышению выживаемости детей со СМА. Раньше никто из них не доживал до взрослого возраста, сегодня выживаемость составляет порядка 90%.
Порядка 1,3 тыс. детей со СМА в России получили терапию. Мы анализируем данные наших клинических исследований: дети, получившие генно-заместительную терапию, в 6–7 лет пошли в общеобразовательную школу. Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении, заболевание у большинства детей никуда не исчезает, и, помимо дорогостоящих препаратов, ребенок должен получать комплексное лечение, включая реабилитацию и сопроводительную терапию. Такого, чтобы укололи раз — и ребенок выздоровел, нет.
— Какие современные методы лечения редких генетических нервно-мышечных заболеваний сейчас есть?
— Сегодня на горизонте появился первый генно-заместительный препарат для лечения миодистрофии Дюшенна: он зарегистрирован в США в конце июня. МДД становится вторым в мире редким нервно-мышечным заболеванием после СМА, для которого разработана генная терапия. До сих пор такого вида лечения для этих пациентов не было, а те препараты, что закупаются сегодня, подходят 30–40% пациентов в зависимости от мутаций. Для остальных пока есть только симптоматическое лечение, и генно-заместительный препарат — это наша перспектива. По результатам клинических исследований наибольшую эффективность он продемонстрировал в определенной возрастной группе. У неврологов есть шкала «северной звезды», по которой оценивается эффективность препарата. По ее данным, в результате применения препарата есть статистически достоверное улучшение среди детей 4–6 лет. Данных для назначения этой терапии в более раннем возрасте нет, хотя идут исследования среди детей 4–5 лет. По нашим оценкам, такое лечение подойдет 45% российских пациентов с МДД, а в течение года их станет больше еще на 100 человек. Пока же фонд «Круг добра» закупает препараты примерно для 400 детей с МДД из 1,1 тыс., которые есть в нашем регистре. У этих пациентов есть мутации, под которые разработано лечение. На этих препаратах сохраняется, а иногда и улучшается двигательная активность.
— Ведутся ли какие-то новые научные разработки для таких пациентов? Есть ли у них надежда на повышение качества жизни?
— Во всем мире сегодня ведутся исследования в этой области, мы видим настоящий бум по нервно-мышечным заболеваниям, и новых перспективных разработок много. Но в медицине есть правило: если препарат работает, надо его использовать. У нас есть надежда, что будут разработаны универсальные генные препараты, в том числе для лечения миодистрофии Дюшенна. Пока же мы подбираем пациентам то лечение, которое им подходит больше всего, отрабатываем на месте клинические протоколы, добавляя те или иные препараты, которые появляются на горизонте.
— В чем преимущества генной терапии?
— Генетическая медицина — это будущее лечения всех болезней. Генная терапия — это метод лечения, который позволяет вылечить ряд генетических, наследственных заболеваний. Говоря простым языком, в организм вводится участок гена или ген взамен дефектного с помощью носителя — генного вектора. Генная терапия может заключаться в попытке «починить» или заменить мутировавший ген, отключить мутировавший ген, вызывающий проблему, либо встроить в клетки нормально функционирующую копию гена, что поможет организму вырабатывать полноценный белок. Несмотря на то что генную терапию можно с легкостью назвать самым многообещающим методом лечения ряда заболеваний (включая наследственные заболевания, некоторые типы онкологических заболеваний и некоторые вирусные инфекции), метод несет определенные риски и все еще изучается, чтобы убедиться, что он будет безопасным и эффективным. Если говорить о генной терапии МДД, то сейчас ученые научились замещать у пациентов только кусочек гена с мутациями, а в будущем научатся менять весь ген. Это не будет полное выздоровление, но пациент пойдет по более благоприятному пути, то есть у него не разовьется тяжелой формы болезни, когда дети садятся в 10 лет. Люди смогут дольше ходить и не становиться инвалидами в раннем возрасте. Основной целью лечения пациентов с МДД сегодня является замедление прогрессирования заболевания и сохранение как можно дольше наилучшего качества жизни, а генная терапия расширяет для них возможности в лечении.
— Что необходимо сделать, чтобы в нашей стране дети с МДД были диагностированы раньше?
— Возможно, следует включить для детей анализ на креатинкиназу (КФК) в программу диспансеризации. В норме креатинкиназа присутствует в крови в небольшом количестве. Активность креатинкиназы значительно увеличена при всех типах мышечной дистрофии. Этот анализ нужно сдавать уже при малейших подозрениях на МДД.
— Ожидается ли расширение терапевтических опций для детей с миодистрофией Дюшенна при поддержке фонда «Круг добра»?
— Я не представляю себе, как бы мы работали, если б не было фонда. Благодаря ему дети имеют возможность получить даже незарегистрированные препараты. Это просто потрясающе. В других государствах все не так просто. У нас раньше тоже консилиум принимал решение, что препарат показан, а дальше его должны были оплачивать бюджеты регионов, что приводило к сложностям. Сегодня всю эту массу проблем берет на себя один фонд, и это прекрасно. Поскольку генная терапия позволяет расширить возможности терапии у детей с МДД, особенно в раннем возрасте, мы надеемся, что «Круг добра» рассмотрит возможность включения препарата в список доступных для детей. И тогда патогенетическое лечение появится уже для 55% пациентов.
В Сахалинской области и в Бурятии провели эксперименты по доставке лекарств при помощи беспилотного аппарата. На Сахалине груз преодолел по воздуху 45 км, а в Бурятии — более 200 км.
Практически одновременно в двух регионах прошли эксперименты с доставкой лекарств дронами. На Сахалине груз был доставлен из села Чапланово в Невельск с использованием разработки компании — резидента «Сколково» «Дрон Солюшнс», а в Бурятии — из Улан-Удэ в село Хасурта Хоринского района при помощи БПЛА самолетного типа местной компании «Аэроком», сообщается на сайтах правительства и губернатора соответствующих регионов.
В Бурятии к тесту готовились целый месяц. Теперь Минздрав Бурятии намерен отработать систему беспилотных доставок в рамках деятельности службы медицины катастроф.
«Сегодня очень важное событие, — отметила зампред правительства Бурятии — министр здравоохранения Евгения Лудупова. — При помощи беспилотника можно отправлять грузы в труднодоступные населенные пункты весом до четырех килограммов. Также мы намерены доставлять анализы для быстрой постановки диагноза».
В Сахалинской области пилот провели Центр медицины катастроф Минздрава России совместно с Минвостокразвития России. Беспилотник преодолел дистанцию за 55 минут. Полет прошел в экстремальных погодных условиях: при сильном снегопаде, видимости до 100 м и порывистом ветре. На земле груз встретил медицинский работник и передал для транспортировки в больницу. Это первое испытание доставки грузов в регионе с помощью БПЛА с двигателем внутреннего сгорания и увеличенной дальностью полета.
«Это большой шаг в развитии сети применения беспилотных летательных аппаратов в нашем регионе, — подчеркнул сахалинский губернатор Валерий Лимаренко. — Учитывая сложные метеоусловия, которые бывают у нас порой, когда дороги перекрыты из-за снегопада, а также большое число отдаленных населенных пунктов в области, такой способ доставки медикаментов нам просто необходим. Будем развивать направление».
На втором этапе дальнейших испытаний на Сахалине планируется создать шесть хабов базирования БПЛА как для поиска и мониторинга мест ЧС, так и для экстренной и регулярной доставки лабораторных анализов, медикаментов и прочих грузов.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.10.2023 № 555 были внесены изменения в Состав Общественного совета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации. Теперь в его Состав включена Каримова Светлана Игоревна, Президент Национальной Ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика». Общественный совет призван обеспечить учет потребностей и интересов граждан Российской Федерации, защиту прав и свобод граждан Российской Федерации и прав общественных объединений, негосударственных некоммерческих организаций при осуществлении государственной политики, относящейся к полномочиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также осуществление общественного контроля за деятельностью Министерства. Общественный совет является субъектом общественного контроля и осуществляет свою деятельность на основе Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов и нормативных правовых актов, а также методических рекомендаций и стандартов функционирования общественных советов и экспертных групп. Членство в Общественном совете позволит Каримовой Светлане Игоревна осуществлять оперативное взаимодействие с главнейшим федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения с целью реализации тех или иных задач и направлений, которые образуют содержательное ядро деятельности Национальной Ассоциации «Генетика» и направлены на поддержку и защиту орфанных пациентов по всей стране.
